Ingegneria clinica e ingegneria per la sanità post Covid-19

Data: 21/07/2020 / Inserito da: / Categorie: Informazione Tecnica / Commenti: 0

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Nella era moderna il fenomeno pandemico Covid-19 non ha precedenti: gli scienziati hanno opinioni diverse circa un suo possibile virulento ritorno in autunno. Chi scrive è impegnato nella scrittura di una Appendice al proprio libro pubblicato per Flaccovio Editore intitolato Ingegneria clinica ed ingegneria per la sanità”: appendice dedicata all’ingegneria clinica post Covid-19. A noi ingegneri clinici ( che come noto ci occupiamo di apparecchiature e dei sistemi ed organizzazioni nell’ambito dei quali le stesse sono utilizzate con un occhio costante all’assessment tecnico e gestionale) importa relativamente dove sia nato il virus: a noi interessa capire, con un occhio allo sviluppo di cure e vaccini, come il sistema nel suo complesso abbia saputo far fronte all’evento e soprattutto come lo stesso dovrà essere progettato per migliorarne quanto possibile la risposta.   
 
L’impatto pandemico di questo virus è stato così violento da mettere in crisi il nostro Servizio Sanitario Nazionale: ed è apparso evidente che per qualche settimana  lo stesso cominciasse addirittura a non farcela.   

A parte la virulenza del fenomeno, è un dato di fatto che il SSN Italiano sia fortemente ospedalocentrico: un modello che trascura la medicina del territorio e vede nelle strutture sanitarie il riferimento per le cure della popolazione. Questa concezione progettuale è stata la causa che ha permesso al fenomeno di espandersi senza trovare ostacoli. Alcuni scienziati ci indicano oggi che tale pandemia è superata; altri che potrà però riprendere con intensità ancor maggiore. Appartiene a questa seconda scuola di pensiero il Direttore Regionale Europa dell’OMS, il dr Hans Kluge  che, dichiarando che in autunno la seconda ondata della pandemia sarà peggiore della prima, invita  i Governi Europei ad approfittare di quella che secondo lui è solo una quiete prima di una nuova tempesta  per adeguare i propri SSN.
 
Naturale che una ingegneria cinica doverosamente protettiva verso la Popolazione debba parametrarsi – per quanto fattibile e possibile – alla peggiore delle due ipotesi. 

Il Governo ha reagito sul tema con lentezza, pubblicando in GU il DL n 34 del 19 05 2020  contenente “Misure urgenti in materia di salute, sostegno al lavoro e all’economia, nonché di politiche sociali connesse all’emergenza epidemiologica da Covid-19”. Le misure sono diverse, quelle destinate alla Sanìtà comprendono essenzialmente quattro pacchetti: 1,256 miliardi per l’assistenza territoriale, 1,467 miliardi per gli ospedali, 430,9 milioni per interventi sul personale sanitario, 92 milioni per finanziare 4200 nuovi contratti di specializzazione per i medici. Ma la burocrazia non sarà sensibile, per propria inerzia,  ai richiami del dr Kluge: per mettere in atto le misure urgenti il Decreto prevede alcune formalità non brevissime. Quindi anche con la reazione più efficace (da noi rara) alcune misure saranno approvate a Settembre: poi bisogna realizzarle con gare, acquisti, lavori.
Certo se Kluge e gli scienziati italiani che parlano di una ripresa della epidemia a fine autunno avessero ragione, non ce la faremmo di nuovo.   
 
Vero che il su citato DL autorizza poi il Commissario Straordinario a spendere, successivamente con una certa deroga; ma quanto abbiamo visto succedere con i ventilatori e le mascherine in piena pandemia non genera alcuna fiducia-
 
Ma le Procure che hanno indagato su cosa è successo ci sapranno dire la verità (tra qualche lustro). In assoluto certe decisioni e stanziamenti sembrano assunti per difendere il legislatore da possibili indagini.   
 
Al di là del Decreto, molte fonti anche autorevoli si sono affrettate a dire che il SSN è andato al collasso a causa dei continui presunti o reali tagli alla sanità
 
Chi scrive non condivide completamente questa tesi ed è convinto che siano state la provata incapacità del nostro Paese a spendere fondi stanziati e la altrettanto provata incapacità ad eliminare sprechi le responsabili: per non parlare di un diffuso persistente malcostume. 
 
E bisogna comunque dividere in due questo delicato argomento dei veri o presunto tagli, facendo distinzione tra i fondi destinati agli investimenti da quelli destinati alla spesa corrente (i 114 miliardi annui, per intenderci, del SSN).
 
Circa i primi basterà percorrere il nostro Paese e censire quante strutture, anche imponenti, siano state avviate e non completate o addirittura completate e mai aperte. Non c’è Regione Italiana che non annoveri sul suo territorio almeno un progetto ospedaliero incompiuto. 
 
Un recente articolo di Quotidiano Sanità indicava in 21 le opere incompiute ospedaliere: un indegno spreco di centinaia di milioni di Euro del contribuente. Per non parlare di ben 15 miliardi di euro stanziati dall’articolo 20 della Finanziaria 88 spesi per nemmeno un terzo dopo ben 11 anni: programma ripescato dopo 30 anni dall’atto di indirizzo 2019 del Ministero della Salute che annuncia il proseguimento del programma del 1988. Chi scrive è stato testimone diretto di questo inaccettabile disservizio avendo girato per settimane la Regione Liguria su mandato dell’Assessore alla Sanità agli albori del 2000 proprio per verificare perché le varie ASL non avessero mandato a Genova all’Assessorato i progetti da trasmettere a Roma per chiedere la copertura finanziaria “ex articolo 20 “perdendo, in conseguenza, ogni opportunità. 
 
Non basterebbe un libro per descrivere quella esperienza diretta che mi permette oggi di contraddire chi sostiene, per ignoranza o perché troppo giovane, che stanziamenti non ce ne siano stati. Con quei 15 miliardi di euro si potevano fare dall’89 in poi 100 ospedali nuovi e migliorare la carente medicina del territorio. Ricordiamo che dei circa 1.100 ospedali disponibili oggi sul territorio nazionale circa 700 sono stati progettati prima della seconda guerra mondiale. Certamente hanno avuto luogo delle ristrutturazioni, ma chi legge sa cosa vuol dire se una progettazione è stata fatta prima della seconda guerra mondiale, specie in termini di antisismica. La rete ospedaliera italiana non è adeguata? Vero, ma non per mancanza di fondi. Il fallimento della ristrutturazione degli ospedali italiani si chiama “incapacità di Project Management”.
 
Alcune fonti giornalistiche e non solo hanno menzionato il deciso taglio dei posti letto in Italia quale causa dei disservizi: chi ha ispirato questi studi non conosce o dimentica quello che è stato il vero motivo dei tagli dei posti letto (certamente e giustamente  avvenuto): i giorni di degenza media post intervento sono molto diminuiti e poiché il numero di posti letto è direttamente proporzionale a questo valore  è ovvio che la necessità di posti letto sia diminuita. Ma bisogna inoltre saper leggere i dati: l’Italia ha un coefficiente di 3,6 posti letto per 1000 abitanti, contro i 13 del Giappone. Ma se uno non sa che lì gli anziani lungodegenti, in gran numero come da noi in Liguria, vengono assistiti in ospedale legge male i dati. Diversa attenzione merita la carenza – reale – di posti di terapia intensiva (TI) manifestatasi durante il picco della pandemia. L’Italia con un coefficiente di 12,5 posti per 100.000 abitanti è assolutamente in linea con la media europea. E anche qui bisogna saper leggere le statistiche: alcuni paesi contano i letti disponibili, altri gli occupati e poiché in tempi normali l’occupazione dei posti di TI viaggia sotto il 50% si capisce come la statistiche in assenza di una lettura intelligente siano assolutamente affidabili.  

 
Il nostro sistema italiano contabilizza i posti occupati; basterebbe che la Germania con i suoi 29 censiti contabilizzasse (e non abbiamo evidenza alcuna della metodologia) i letti disponibili per fare comprendere questa enorme differenza.  Comunque ora l’Italia, pur essendo in ordine per numero necessario per la gestione normale, si è dotata (grazie in gran parte a donazioni private) di un gran numero di posti di TI, che in diversi casi saranno tenuti in stand by per le emergenze (parliamo degli ospedali COVID di Fiera Milano, 221 posti, di Civitanova Marche 80 posti, di Verduno in Piemonte, di diversi casi della Campania). Ed eventuali emergenze potranno contare come è successo su ospedali campali militari o sul supporto di traghetti trasformati come è successo a Genova. 
 
Ci troviamo in conclusione su questo tema di fronte ad una discussione sterile: un servizio sanitario nazionale non poteva e non potrà essere dimensionato per le catastrofi.

Chi ha retto meglio aveva “semplicemente” una medicina del territorio adeguata che noi non abbiamo come più sotto diremo. Un filtro verso la corsa agli Ospedali.

Parlando ora di spesa corrente: quella Italiana è in linea in termini di percentuale del PIL con quella OECD: anche qui la mala gestione, gli sprechi, la corruzione giocano un ruolo fondamentale. Alti stipendi ad un numero sproporzionato di alti dirigenti, premi erogati anche in mancanza di raggiungimento di obiettivi, acquisti mal gestiti, sprechi, inclusi 11 miliardi della così detta medicina difensiva (gli esami inutili per intendersi) e incapacità della gestione delle liste di attesa sono sotto gli occhi di tutti.
 
Come detto in apertura la pandemia ha potuto rapidamente espandersi per la debolezza della medicina del territorio: mancando questo importantissimo filtro la popolazione è andata o è stata invitata dagli stessi Medici generalisti ad andare all’Ospedale: con la conseguenza che i pronto soccorso e gli ospedali , non dotati di DPI (dispositivi per protezione individuale) in numero adeguato ad una pandemia sono diventati addirittura un amplificatore del contagio. Per non parlare della follia di aver inviato in alcuni casi malati COVID alle RSA (residenze protette per anziani) ponendo le premesse per vere stragi. Anche qui la Magistratura, già all’opera, tra qualche lustro potrà fare chiarezza. 
 
La medicina del territorio va dunque rafforzata se non addirittura ripensata: il fatto che un paziente in difficoltà abbia come unica soluzione recarsi al Pronto soccorso è un meccanismo che va demolito, fornendo ai cittadini un reale servizio sul territorio a partire da quello offerto potenzialmente dai circa 46.000 medici di medicina generale (MMG) .

Il Ministero in realtà aveva stanziato per il rafforzamento delle strutture territoriali dei MMG somme non trascurabili: ma non basta fornire un ecografo ad un medico di famiglia per trasformarlo in un radiologo. Bisogna formarlo alla lettura delle immagini, e bisogna assisterlo in remoto continuamente.
 
La brevità dello spazio a disposizione impedisce di affrontare il tema essenziale della telemedicina, che costituirà uno dei pilasti per il rafforzamento della medicina del territorio, vero filtro all’espandersi delle epidemie.   

 

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